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FAX 048-764-9901

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お名前*	例)焼肉　炭子
フリガナ*	例)ヤキニク　スミコ
ハンドル名	ネット上に表示されるハンドル名をお決め下さい。指定がなければ「苗字表示」となります
メールアドレス*	（確認用）お得情報やweb会員様ﾆｭｰｽをご案内します。
性別*	男女
生年月日　西暦*	西暦を選択してください
生年月日　月*	月を選択してください
生年月日　日*	日にちを選択してください
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厳しいご意見をお聞かせください。*	炭火亭に対して厳しくお叱り下さい。（料理がまずい、○○店の接客が悪い、もっとこうした方がいいetc）
その他	お気づきの点がございましたら、自由にお書き下さい。

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